筋膜下豊胸の10年結果はどうか — Brown PRS 2020(783名)

バスト整形データラボ · 論文解説

参考論文: Brown T. "A Comprehensive Outcome Review of Subfascial Breast Augmentation over a 10-Year Period." Plastic and Reconstructive Surgery. 146(6):1249–1257, 2020.

本記事ではこの質問にデータで答えた論文をご紹介します。

2020年に豪州のTim Brown院長がPlastic and Reconstructive Surgeryに発表した研究です。783名の患者様を、単一の術者、単一のインプラント種類で10年間追跡したデータです。現在まで発表された筋膜下豊胸の研究の中で最も長い追跡期間を持つ論文です。

私はこの論文が2つの側面で重要だと考えています。

第1に、これまで筋膜下方式の弱点として指摘されてきた「長期追跡データの不足」を解消しました。

第2に、どのような患者様に筋膜下が適合するかを判断できる客観的な基準(LSM測定値)を提示しました。

筋膜下豊胸とは

筋膜下(subfascial)方式は、インプラントを大胸筋(pectoralis major)の上に置きつつ、筋肉を包む薄い筋膜(fascia)の下に挿入する技法です。

この筋膜は厚さが部位に応じて0.49〜0.68mmと非常に薄いです。

それでもインプラントを上から支える役割を十分に果たします。

筋膜下方式が登場した背景は明確です。筋肉下(submuscular)はカプセル拘縮の発生率は低いものの、インプラントの変位(displacement)、運動時にインプラントが動くアニメーション変形(animation deformity)、回復期間が長いという短所があります。乳腺下(subglandular)は回復は速いものの、カプセル拘縮の発生率が相対的に高いです。筋膜下はこの2方式の長所を折衷しようとする試みです。

ただし筋膜下方式は、これまで短所が一つありました。長期追跡データが不足していました。ほとんどの研究の追跡期間が1〜2年にとどまり、合併症測定の項目も制限的でした。本日の論文が意味ある理由が、まさにこの点にあります。

10年追跡の合併症データ

2008年2月から2018年2月まで、783名が一次の筋膜下豊胸を受けました。

このうち777名(99.2%)が12ヶ月以上追跡されました。平均追跡期間は72ヶ月(範囲7〜139ヶ月)でした。

• 対象者: 783名、平均31.4歳、平均BMI 22.2
• インプラント: Nagor社のラウンドテクスチャード単一製品(平均428cc)
• 術者: 単一外科医(single surgeon)
• 除外基準: 豊胸の再手術、同時バストリフトの患者様
• 分析方法: 手術前・12週後の静的形態測定+Kaplan-Meier累積危険分析

全体合併症は111件(14.2%)です。最もよく見られる合併症はカプセル拘縮で49件(6.48%)でした。次いで術後血腫(hematoma)1.8%、インプラントのサイズアップ再手術1.3%、バストリフト追加要請0.9%の順でした。リップリング(rippling、インプラント輪郭の透けと細波)0.8%、インプラント位置異常0.6%、破裂0.5%とすべて1%未満でした。BIA-ALCL(インプラント関連未分化大細胞リンパ腫)1件、インプラント関連症状(BII)1件が報告されました。

カプセル拘縮の時間的分布が興味深いものでした。Kaplan-Meier曲線分析の結果、2年時点で最も高く(8.26%)、7年以降は6.51〜6.86%でほぼ一定に維持されました。つまりカプセル拘縮は時間が経つにつれ累積されるのではなく、初期2〜3年以内に発生する方で発生するという意味です。

カプセル拘縮の左右分布も検討します。発生した49件のうち右側が55.1%、左側が28.6%、両側が16.3%でした。著者は利き手(handedness)とカプセル拘縮の発生側との相関関係を分析しましたが、Pearson相関で有意な関係はありませんでした。血腫(hematoma)発生とも相関はありませんでした。またインプラント容量とカプセル拘縮の発生の間にも統計的有意性はありませんでした。大きなインプラントを入れたからといってカプセル拘縮のリスクがより高まるわけではないという意味です。

本研究で著者はインプラント幅とバスト幅のマッチング値を次の数式で計算しました。マッチング値 = バスト幅 − (インプラント幅+LSM)。この値が0に近いほどマッチングがよくできたものと見なします。783名の平均マッチング値は−0.82±1.53でした(範囲−16.3〜5.3)。カプセル拘縮が発生した群と発生しなかった群の間でマッチング値の差は統計的に有意ではありませんでした(p=0.1)。つまり幅のマッチングは合併症の直接予測因子というよりも、満足度に関連する変数として解釈できます。

LSM 20mm基準の意思決定

この論文で最も臨床的に価値のある発見は、LSM測定値と合併症の関係です。LSM(lateral sternal margin)は胸骨外側縁、すなわち第4肋骨の高さで測定した皮膚・軟組織の厚さを指します。皮膚キャリパー(体脂肪測定用のはさみ)で客観的に測定します。以前の文献でよく使われていたピンチテスト(pinch test、指でつまんで確認する検査)よりも再現性が高いです。

分析の結果、LSMが20mm未満の場合、カプセル拘縮の発生率が有意に高かったです(相関係数r=0.57、p<0.001)。リップリングも同様でした。リップリングが発生した6名のうち5名がLSM10mm未満で、残りの1名も急激な体重減少でLSMが28mmから18mmに下がったケースでした。

このデータから導出された意思決定基準は次のとおりです。

• LSM 20mm以上: 筋膜下方式を安定的に適用可能
• LSM 10〜20mm: 可能だが、今後体脂肪が減るとリップリングが生じうることを事前に告知
• LSM 10mm未満: 筋膜下不適合 → 他の平面を推奨

興味深い例外もあります。アスリートのように体脂肪が非常に低い方はLSMが10mm未満となる場合があり、こうした場合に筋肉下挿入は運動遂行に支障を与えます。この際は筋膜下が折衷案となりうるというのが著者の見解です。

感覚変化のデータも整理します。著者はSemmes-Weinsteinモノフィラメント検査で、手術前、術後2週・6週・12週の時点で感覚を測定しました。最も感覚低下が多い部位はバスト外下方(lower outer quadrant)で16.15%に発生しました。この部位は乳房下溝切開と関連します。乳頭-乳輪複合体(NAC)の感覚低下は4.25%で統計的に有意ではありませんでした。

筋肉下・乳腺下との比較

同論文でLi et al.のメタ分析(2019)と本研究を直接比較した表が提示されました。筋肉下(subpectoral) vs 乳腺下・筋膜下(prepectoral)の合併症比較結果は次のとおりです。

• カプセル拘縮: 筋肉下1.7%/乳腺下・筋膜下統合9.6%/本研究の筋膜下単独6.48%
• 再手術率: 筋肉下13.8%/乳腺下・筋膜下9.6%/本研究10.5%
• インプラント変位: 筋肉下4.5%/本研究0.6%
• リップリング: 筋肉下6.8%/本研究0.8%
• アニメーション変形: 筋肉下3.8%/本研究0%
• 血腫: 筋肉下0.9%/本研究1.8%

もう一つ注目すべき比較があります。Calobrace et al.(2018)の10年データで、スムース(smooth)インプラントを筋肉下に挿入した群のカプセル拘縮率が6.4%でした。本研究の筋膜下テクスチャードインプラントの6.48%とほぼ同じ数値です。筋膜下方式が筋肉下の核心強み(低いカプセル拘縮率)に近接するという意味です。それでいて、インプラント変位、リップリング、アニメーション変形は筋膜下の方がはるかに少ないものでした。

形態変化のデータも解説します。手術12週後の測定値で最も大きな変化は、乳頭-乳房下溝距離(IMC-N)でした。40%増加しました。一方、胸骨上切痕-乳頭距離(SSN-N)は6.2%しか増加しませんでした。よく「インプラントを入れるとバストが上に上がって見える」と表現しますが、データで見るとそれは正確ではありません。実際には乳頭の位置はほぼそのままで、乳頭の下方により多くのバスト組織が見えるようになり、引き上がって見える効果が生じるのです。下方偏位(bottoming out、乳頭が相対的に上に上がって見える現象)も平均SSN-IMC変化が9.4%と限定的でした。

絶開線の位置も触れておきます。著者は乳房下溝切開を行う際、切開線を溝の少し下方にとるよう推奨します。手術後にSSN-IMCが9.4%程度下がるため、切開線が溝の上方にあると、結果的に切開瘢痕がバストの下に見えるようになります。最初から少し低めにとると、最終的に切開線が新しく形成された溝の中に定着します。

患者様満足度のデータも解説します。手術12週後のアンケートで11.6%が「もう少し大きなインプラントを選択したい」と回答し、2.7%が「もう少し小さなインプラントを希望」と回答しました。実際のサイズ変更再手術率はサイズアップ1.3%、サイズダウン0.5%とはるかに低かったです。「気持ちとしては少し違うサイズを希望したが、その差が再手術を決断するほど大きくはなかった」という意味です。

FAQ — よくあるご質問

Q. 筋膜下方式はすべての方に適合しますか?

A. そうではありません。本論文によると、LSMが10mm以上測定される場合のみ適合します。その中でも20mm以上が安定的で、10〜20mm区間は今後体脂肪が減るとリップリングが生じる可能性があることを事前に把握して決定する必要があります。個人によって異なる場合があり、詳細は医師にご相談ください。

Q. カプセル拘縮6.48%は高い方ですか、低い方ですか?

A. 10年単位の長期追跡基準で見ると平均またはそれ以下の水準です。Calobrace et al.(2018)の10年データでスムースインプラント筋肉下群が6.4%、スムースインプラント乳腺下群が8.6%、テクスチャードインプラント乳腺下群が29.4%でした。筋膜下の6.48%は筋肉下の数値に近接します。

Q. 時間がさらに経つとカプセル拘縮が継続的に増えますか?

A. 本研究のKaplan-Meier分析ではそうではありませんでした。2年時点が頂点(8.26%)であり、7年以降は6.51〜6.86%でほぼ一定でした。発生する方では比較的初期に発生し、その後は累積が緩やかになるパターンです。

Q. 本論文の患者様はどのようなインプラントを使用しましたか?

A. Nagor社のラウンドテクスチャードインプラント単一製品を使用し、平均容量は428ccでした。豪州ではその後テクスチャードインプラントの使用が制限されたため、スムースインプラントでも同じ結果が出るかは追加の研究が必要です。

Q. 筋膜下と筋肉下のどちらが回復が速いですか?

A. 一般的に筋膜下の方が回復が速いです。筋肉を剥離しないため、筋肉の痛みや運動制限が少ないためです。本論文でもアニメーション変形(運動時のインプラントの動き)の発生率は0%で、筋肉下の3.8%と比較される数値でした。

Q. インプラントが時間が経つとバストを上に持ち上げますか?

A. データで見るとそうではありません。本研究で胸骨上切痕-乳頭距離は平均6.2%しか変わりませんでした。上に上がって見える効果は乳頭の位置変化ではなく、乳頭の下のバスト組織が伸びる(IMC-N +40%)ことで生じる視覚的効果です。

Q. 運動を多くする場合、筋膜下がより適合しますか?

A. 運動遂行の面では筋膜下が有利な場合があります。筋肉下は大胸筋を剥離するため、一部の運動動作でインプラントが動いたり(アニメーション変形)、筋力低下が生じる場合があります。ただしアスリートのように体脂肪が非常に低くLSMが10mm未満であれば、筋膜下の適用は慎重に決定する必要があります。

この論文から整理した3つのポイント

第1に、筋膜下豊胸の10年安全性データが初めて整理されました。

783名、平均追跡72ヶ月、カプセル拘縮6.48%、全体合併症14.2%という数値が、1人の術者・1種のインプラントの均質なデータとして提示されました。筋膜下方式がもはや「追跡が短く検証が不足する技法」ではなくなったという意味です。

第2に、LSM 20mmが患者様の選別の客観的基準になりました。

曖昧だった「バスト組織が十分か」という判断が、キャリパーで測定可能な数値に変わりました。LSM 20mm以上であれば安定、10〜20mmは事前告知が必要、10mm未満は不適合という単純な意思決定ツリーが作られました。

第3に、本研究にも限界はあります。

単一術者・単一インプラント・単一機関のデータで、無作為割付(RCT)ではありません。豪州でテクスチャードインプラントの使用が制限される前のデータであり、スムースインプラントでも同じ結果が出るかは別途の検証が必要です。一般化には慎重である必要があります。

結論は明確です。筋膜下方式は適切な患者様に適用した時に、10年時点で筋肉下に近接する安全性を示しました。ただし、誰にでも適合する技法ではありません。個人によって効果や副作用が異なる場合があり、本記事は診断・治療を代替するものではありません。

参考文献: Brown T. A Comprehensive Outcome Review of Subfascial Breast Augmentation over a 10-Year Period. Plast Reconstr Surg. 2020;146(6):1249–1257.

本記事は上記論文を医学的専門知識に基づき、一般の方が理解しやすいよう解説した内容です。個人の手術結果は体型、インプラントの種類、執刀医の手技、手術環境によって異なる場合があり、本記事は診断・治療を代替するものではありません。