근막하 가슴성형, 10년 결과는 어떨까? — Brown PRS 2020
근막하 가슴성형 783명 단일 술자 10년 코호트, 구형구축 6.48%, LSM 20mm가 환자 선별 객관 기준.
가슴성형 데이터랩 · 논문 해설
윈느성형외과 김의건 원장 · 성형외과 전문의 ·
참고 논문: Brown T. "A Comprehensive Outcome Review of Subfascial Breast Augmentation over a 10-Year Period." Plastic and Reconstructive Surgery. 146(6):1249–1257, 2020.
근막하 가슴성형의 장기 안전성을 가장 길게 추적한 자료는 호주 Tim Brown 원장이 783명을 단일 술자·단일 보형물(Nagor 라운드 텍스처, 평균 428cc)로 10년간 추적해 2020년 PRS에 발표한 연구입니다. 이 논문이 중요한 이유는 두 가지로, 그동안 근막하의 약점으로 지적된 장기 추적 데이터 부족을 해소했고 어떤 환자에게 근막하가 적합한지 판단할 객관적 기준(LSM 측정값)을 제시했기 때문입니다. 2008~2018년 783명 중 99.2%가 12개월 이상 추적됐고 평균 추적 기간은 72개월(최대 139개월)이었습니다. 전체 합병증은 111건(14.2%)으로 대부분 경미했고, 가장 흔한 것은 구형구축 49건(6.48%)이었으며 이어 혈종 1.8%, 사이즈업 재수술 1.3%, 거상술 추가 0.9%, 리플링 0.8%, 위치이상 0.6%, 파열 0.5% 순으로 모두 1% 안팎이었습니다. BIA-ALCL과 BII가 각각 1건 보고됐습니다. 구형구축의 시간 분포가 특징적인데, Kaplan-Meier 분석에서 2년 시점이 8.26%로 가장 높았고 7년 이후로는 6.5~6.9%로 거의 일정하게 유지됐습니다. 즉 구형구축은 시간이 갈수록 누적되는 것이 아니라 초기 2~3년 안에 생길 사람에게서 발생한다는 의미로, 초기 관리와 LSM 기준을 활용한 환자 선별이 핵심입니다.
2020년 호주의 Tim Brown 원장이 Plastic and Reconstructive Surgery에 발표한 연구입니다. 783명의 환자를 단일 술자, 단일 보형물 종류로 10년간 추적한 자료예요. 현재까지 발표된 근막하 가슴성형 연구 중 가장 긴 추적 기간을 가진 논문입니다.
저는 이 논문이 두 가지 측면에서 중요하다고 봅니다.
첫째, 그동안 근막하 방식의 약점으로 지적된 "장기 추적 데이터 부족"을 해소했어요.
둘째, 어떤 환자에게 근막하가 적합한지 판단할 수 있는 객관적 기준(LSM 측정값)을 제시했습니다.
이 두 가지 발견이 임상 의사결정에 어떻게 연결되는지를 데이터 그대로 풀어드릴게요.
근막하 가슴성형이란
근막하(subfascial) 방식은 보형물을 대흉근(pectoralis major) 위에 두되, 근육을 감싸는 얇은 근막(fascia) 아래에 넣는 기법입니다.
이 근막은 두께가 부위에 따라 0.49~0.68mm로 매우 얇아요.
그렇지만 보형물을 위에서 잡아주는 지지대 역할을 충분히 합니다.
근막하 방식이 등장한 배경은 분명합니다.
근육하(submuscular)는 구형구축 발생률은 낮지만 보형물 변위(displacement), 운동 시 보형물이 움직이는 애니메이션 변형(animation deformity), 회복 기간이 길다는 단점이 있어요.
유선하(subglandular)는 회복은 빠르지만 구형구축 발생률이 상대적으로 높습니다.
근막하는 이 두 방식의 장점을 절충하려는 시도예요.
회복은 유선하 수준으로 빠르고, 감각 보존은 근육하와 비슷합니다.
다만 근막하 방식은 그동안 단점이 하나 있었습니다.
장기 추적 데이터가 부족했어요.
대부분 연구의 추적 기간이 1~2년에 그쳤고, 합병증 측정 항목도 제한적이었습니다.
오늘 논문이 의미 있는 이유가 바로 여기에 있어요.
해부학적으로도 잠시 짚고 갈게요.
대흉근의 표면에는 얇은 결합조직층이 있는데 이게 흉근근막(pectoral fascia)입니다.
이 근막은 위쪽에서는 약 0.49mm로 얇고, 외측 가장자리에서는 0.68mm 정도예요.
흉골 부위에서는 약 0.52mm 정도로 측정됩니다.
네 번째 갈비뼈 사이 공간 부근에서는 두꺼운 섬유 격막이 근막을 유두까지 연결시켜요.
근막하 방식의 핵심 술기는 이 근막을 근육에서 정교하게 박리하는 것입니다.
근막의 연속성을 유지하면서, 동시에 그 아래의 유선하 평면(submammary plane)을 침범하지 않아야 해요.
이 과정이 까다롭기 때문에 술자의 학습곡선이 존재합니다.
본 논문이 단일 술자 데이터인 이유가 여기에 있어요.
학습곡선과 술자 변동성을 통제한 균질한 자료라는 점이 강점입니다.
10년 추적 합병증 데이터
2008년 2월부터 2018년 2월까지 783명이 일차 근막하 가슴성형을 받았습니다.
이 중 777명(99.2%)이 12개월 이상 추적됐어요.
평균 추적 기간은 72개월(범위 7~139개월)이었습니다.
- 대상자: 783명, 평균 31.4세, 평균 BMI 22.2
- 보형물: Nagor 사 라운드 텍스처 단일 제품 (평균 428cc)
- 술자: 단일 외과의(single surgeon)
- 제외 기준: 가슴성형 재수술, 동반 가슴거상술 환자
- 분석 방법: 수술 전·12주 후 정적 형태 측정 + Kaplan-Meier 누적 위험 분석
전체 합병증은 111건(14.2%)입니다.
가장 흔한 합병증은 구형구축으로 49건(6.48%)이었어요.
이어 수술 후 혈종(hematoma) 1.8%, 보형물 사이즈 업 재수술 1.3%, 가슴거상술 추가 요청 0.9% 순이었습니다.
리플링(rippling, 보형물 윤곽이 비치는 잔물결) 0.8%, 보형물 위치 이상 0.6%, 파열 0.5%로 모두 1% 미만이었어요.
BIA-ALCL(보형물 연관 역형성 대세포 림프종) 1건, 보형물 질환(BII) 1건이 보고됐습니다.
구형구축의 시간적 분포가 흥미로웠어요.
Kaplan-Meier 곡선 분석 결과 2년 시점에서 가장 높았고(8.26%), 7년 이후로는 6.51~6.86%로 거의 일정하게 유지됐습니다.
즉 구형구축은 시간이 흐를수록 누적되는 게 아니라, 초기 2~3년 안에 발생할 사람에게서 발생한다는 의미예요.
이 부분이 저는 인상 깊었습니다.
"오래 둘수록 더 많이 생기는 것 아닌가요?"라는 흔한 우려와는 다른 그림이거든요.
구형구축의 좌우 분포도 살펴보겠습니다.
발생한 49건 중 우측이 55.1%, 좌측이 28.6%, 양측이 16.3%였어요.
저자는 손잡이(handedness)와 구형구축 발생 측의 상관관계를 분석했지만, Pearson 상관에서 유의한 관계는 없었습니다.
혈종(hematoma) 발생과도 상관이 없었어요.
또 보형물 용량과 구형구축 발생 사이에도 통계적 유의성은 없었습니다.
큰 보형물을 넣었다고 해서 구형구축 위험이 더 높아지는 게 아니라는 의미예요.
핵심은 보형물의 절대 크기가 아니라, 환자 가슴 폭과의 매칭입니다.
본 연구에서 저자는 보형물 폭과 가슴 폭의 매칭 값을 다음 공식으로 계산했어요.
매칭값 = 가슴 폭 − (보형물 폭 + LSM)
이 값이 0에 가까울수록 매칭이 잘된 것으로 봅니다.
783명 평균 매칭값은 −0.82 ± 1.53이었어요(범위 −16.3 ~ 5.3).
구형구축이 발생한 군과 발생하지 않은 군 사이에 매칭값 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다(p=0.1).
즉 폭 매칭은 합병증 직접 예측 인자라기보다 만족도와 관련된 변수로 해석할 수 있어요.
LSM 20mm 기준 의사결정
이 논문에서 가장 임상적으로 가치 있는 발견은 LSM 측정값과 합병증의 관계입니다.
LSM(lateral sternal margin)은 흉골 외측 가장자리, 즉 네 번째 갈비뼈 높이에서 측정한 피부·연조직 두께를 말해요.
피부 캘리퍼(체지방 측정용 집게)로 객관적으로 측정합니다.
예전 문헌에서 자주 쓰이던 핀치 테스트(pinch test, 손가락으로 집어보는 검사)보다 재현성이 높아요.
분석 결과 LSM이 20mm 미만인 경우 구형구축 발생률이 유의하게 높았습니다(상관계수 r=0.57, p < 0.001).
리플링도 마찬가지였어요.
리플링이 발생한 6명 중 5명이 LSM 10mm 미만이었고, 나머지 한 명도 급격한 체중 감량으로 LSM이 28mm에서 18mm로 떨어진 케이스였습니다.
이 데이터에서 도출된 의사결정 기준은 다음과 같아요.
- LSM 20mm 이상: 근막하 방식 안정적으로 적용 가능
- LSM 10~20mm: 가능하지만, 추후 체지방이 줄면 리플링이 생길 수 있음을 미리 고지
- LSM 10mm 미만: 근막하 부적합 → 다른 평면 권장
흥미로운 예외도 있어요.
운동선수처럼 체지방이 매우 낮은 분들은 LSM이 10mm 미만일 수 있는데, 이런 경우 근육하 삽입은 운동 수행에 지장을 줍니다.
이때는 근막하가 절충안이 될 수 있다는 게 저자의 견해입니다.
감각 변화에 대한 데이터도 정리할게요.
저자는 Semmes-Weinstein 모노필라멘트 검사로 수술 전, 수술 후 2주·6주·12주 시점에 감각을 측정했습니다.
감각 변화는 12주 이후 더 이상 의미 있는 변화가 없다는 게 이전 연구에서 확인됐어요.
가장 감각 저하가 흔한 부위는 가슴 외하측(lower outer quadrant)으로 16.15%에서 발생했습니다.
이 부위는 유방하주름 절개와 관련됩니다.
유두-유륜복합체(NAC)의 감각 저하는 4.25%로 통계적으로 유의하지 않았어요.
저자는 보형물 폭과 가슴 폭이 잘 매칭되면 부피 증가율과 감각 저하 사이에 상관이 없다고 정리했습니다.
즉 큰 보형물을 넣어서 감각이 떨어진다기보다, 매칭이 안 된 보형물이 들어가면 감각 저하가 잘 생긴다는 뜻이에요.
근육하·유선하와 비교
같은 논문에서 Li 등의 메타분석(2019)과 본 연구를 직접 비교한 표가 제시됐습니다.
근육하(subpectoral) vs 유선하·근막하(prepectoral) 합병증 비교 결과는 다음과 같아요.
- 구형구축: 근육하 1.7% / 유선하·근막하 통합 9.6% / 본 연구 근막하 단독 6.48%
- 재수술률: 근육하 13.8% / 유선하·근막하 9.6% / 본 연구 10.5%
- 보형물 변위: 근육하 4.5% / 본 연구 0.6%
- 리플링: 근육하 6.8% / 본 연구 0.8%
- 애니메이션 변형: 근육하 3.8% / 본 연구 0%
- 혈종: 근육하 0.9% / 본 연구 1.8%
또 한 가지 주목할 비교가 있어요.
Calobrace 등(2018)의 10년 데이터에서 매끈(smooth) 보형물을 근육하에 넣은 군의 구형구축률이 6.4%였습니다.
본 연구 근막하 텍스처 보형물의 6.48%와 거의 같은 수치예요.
근막하 방식이 근육하의 핵심 강점인 낮은 구형구축률에 근접한다는 의미입니다.
그러면서도 보형물 변위, 리플링, 애니메이션 변형은 근막하 쪽이 훨씬 적었어요.
형태 변화 데이터도 풀어드릴게요.
수술 12주 후 측정값에서 가장 큰 변화는 유두-유방하주름 거리(IMC-N)였습니다. 40% 증가했어요.
반면 흉골상절흔-유두 거리(SSN-N)는 6.2%만 증가했습니다.
흔히 "보형물을 넣으면 가슴이 위로 올라가 보인다"는 표현을 쓰는데, 데이터로 보면 정확하지 않아요.
실제로는 유두 위치는 거의 그대로이고, 유두 아래쪽으로 더 많은 가슴 조직이 보이게 되면서 들려 보이는 효과가 생기는 거예요.
밑빠짐(bottoming out, 유두가 상대적으로 위로 올라가 보이는 현상)도 평균 SSN-IMC 변화가 9.4%로 제한적이었습니다.
저자는 근막하 방식이 유방하주름의 해부학적 구조를 근육하보다 덜 손상시켜서 밑빠짐 발생이 상대적으로 적을 수 있다고 해석했어요.
다른 근막하 시리즈와의 비교도 표 3에 정리됐습니다.
Graf 등(2003)이 263명 시리즈에서 구형구축 2.3%, Tijerina 등(2010)이 1000례에서 0.4%, Hunstad와 Webb(2010)이 61명에서 0%, Sim(2019)이 72명에서 0% 등을 보고했어요.
다만 이전 연구들은 추적 기간이 명시되지 않았거나 12~24개월로 짧았습니다.
본 논문이 평균 72개월 추적으로 이런 데이터를 보완한 셈이에요.
한편 Aygit 등(2013)은 27명 겨드랑이 절개 근막하 시리즈에서 추적 21개월에 구형구축 16%를 보고했고, Kerfant 등(2017)은 156명에서 22.25개월 추적에 4.56%를 보고했습니다.
겨드랑이 절개 근막하 결과가 유방하주름 절개 근막하보다 일관되지 않다는 점은 술기 학습곡선과 관련 있을 수 있어요.
본 논문 저자는 유방하주름 절개를 표준으로 사용했습니다.
또 한 가지, 절개선의 위치도 짚어드릴게요.
저자는 유방하주름 절개를 할 때 절개선을 주름 약간 아래쪽에 잡으라고 권합니다.
수술 후 SSN-IMC가 9.4% 정도 내려가기 때문에, 절개선이 주름 위쪽에 있으면 결국 절개 흉터가 가슴 아래에서 보이게 돼요.
처음부터 약간 낮게 잡으면 최종적으로 절개선이 새로 형성된 주름 안에 안착됩니다.
이런 술기 디테일이 흉터 만족도에 영향을 줍니다.
환자 만족도 데이터도 함께 풀어드릴게요.
수술 12주 후 설문에서 11.6%가 "조금 더 큰 보형물을 선택하고 싶다"고 답했고, 2.7%가 "조금 더 작은 보형물을 원한다"고 답했습니다.
실제 사이즈 변경 재수술률은 키우기 1.3%, 줄이기 0.5%로 훨씬 낮았어요.
"마음으로는 좀 다른 사이즈를 원했지만, 그 차이가 재수술을 결심할 만큼 크지는 않았다"는 의미입니다.
저자는 이 데이터를 바탕으로 사이즈 결정 시스템을 환자와 공유합니다.
수술 전부터 폭·BMI·LSM 기반으로 추천 사이즈 범위가 도출되고, 환자에게 어떤 결과가 예상되는지 미리 안내하는 방식이에요.
이 방식이 만족도를 높이는 데 기여한 것으로 해석됐습니다.
형태 측정 데이터를 좀 더 풀어볼게요.
표 1에는 9가지 형태 지표의 수술 전후 값이 정리됐습니다.
가슴 폭(width), 유두 사이 거리(N-N), 흉골상절흔-유두(SSN-N), 유방하주름-유두(IMC-N), 흉골상절흔-유방하주름(SSN-IMC), 흉골상절흔-가슴 기저(SSN-Base), 중쇄골선-유두(MCL-N), 보형물 돌출(Proj), 유륜 직경(NAC) 등이에요.
LSM을 제외한 모든 측정값이 12주 후 통계적으로 유의하게 변했습니다(Mann-Whitney U test).
변화율 1위는 IMC-N(+40%)이었고, 그 다음이 가슴 기저 너비, 보형물 돌출, 유두 사이 거리 순이었어요.
SSN-N(흉골상절흔-유두 거리)는 가장 변화가 작은 6.2%에 그쳤습니다.
이건 유두가 거의 같은 자리에 머무른다는 의미예요.
유륜 직경(NAC)도 평균적으로 큰 변화가 없었습니다.
큰 보형물을 넣어서 유륜이 늘어날까 걱정하는 분들이 많은데, 평균 데이터에서는 그런 변화가 두드러지지 않았어요.
다만 이건 평균값이고 개인차는 있을 수 있습니다.
한 가지 더, 수술 후 부종은 6주에 대부분 회복되고 12주가 안정점으로 평가됩니다.
저자는 이 12주 시점을 측정 기준으로 삼은 이유로 두 가지를 들었어요.
첫째, 부종이 빠진 후라 측정값이 안정적이고, 둘째, 체중 변화 같은 다른 변수가 들어오기 전 시점이기 때문입니다.
그렇다면 12주 이후 장기적으로는 어떻게 될까요.
저자는 12주 이후의 변화는 별도 후속 연구로 다룰 예정이라고 밝혔습니다.
이 부분은 아직 풀어야 할 숙제로 남아 있어요.
다만 본 연구의 평균 추적 72개월 동안 재수술률이 10.5%에 그친 점을 보면, 형태가 크게 무너지는 사례가 일반적이지는 않다고 추정할 수 있습니다.
리플링이 발생한 6명의 데이터도 좀 더 들여다볼 가치가 있어요.
이들은 모두 수술 후 체중 감소를 경험한 환자였습니다.
5명은 수술 시점부터 LSM이 3~8mm로 매우 얇았고, 1명은 수술 시 28mm였다가 체중 감소로 18mm까지 떨어진 사례였어요.
여기서 얻을 수 있는 통찰이 있습니다.
수술 시점뿐 아니라 향후 체중 변화 가능성까지 고려해야 한다는 점이에요.
최근 MRI 연구에서도 리플링 최소화에는 약 20mm 두께의 연조직이 필요하다는 보고가 있어, 본 연구의 LSM 20mm 기준과 일치합니다.
마지막으로 메타분석 비교를 다시 정리해 보겠습니다.
표 4에서 본 연구 근막하 결과와 Li 등(2019) 메타분석의 근육하·유선하 통합 결과를 나란히 봤습니다.
재수술률은 근막하 10.5%로 근육하 13.8%보다 낮았어요.
구형구축은 근막하 6.48%로 근육하 1.7%보다 높지만, 유선하·근막하 통합 9.6%보다는 낮았습니다.
리플링은 근막하 0.8%로 근육하 6.8%, 유선하 3.5%보다 모두 낮았어요.
애니메이션 변형은 근막하 0%로 근육하 3.8%와 큰 차이가 났습니다.
감염은 근막하 0%로 근육하 0.9%, 유선하 0.6%보다 낮았고, 보형물 변위도 근막하 0.6%로 근육하 4.5%보다 훨씬 낮았어요.
전체적으로 근막하는 근육하의 강점(낮은 구형구축)에 근접하면서, 유선하의 강점(낮은 변위·낮은 애니메이션)을 모두 가져오는 프로파일을 보였습니다.
혈종 발생률만 근막하 1.8%로 근육하 0.9%보다 약간 높았어요.
이 부분은 평면 자체보다는 박리 범위·지혈 술기와 관련된 술자 변수일 가능성이 높습니다.
Q. 근막하 방식은 모든 사람에게 적합한가요?
A. 그렇지 않습니다. 이 논문에 따르면 LSM이 10mm 이상 측정되는 경우에만 적합해요. 그중에서도 20mm 이상이 안정적이고, 10~20mm 구간은 추후 체지방이 줄면 리플링이 생길 수 있다는 점을 미리 알고 결정해야 합니다. 개인에 따라 다를 수 있으며 자세한 사항은 의료진과 상담하시길 권합니다.
Q. 구형구축 6.48%는 높은 편인가요, 낮은 편인가요?
A. 10년 단위 장기 추적 기준으로 보면 평균 또는 그 이하 수준입니다. Calobrace 등(2018)의 10년 데이터에서 매끈 보형물 근육하 군이 6.4%, 매끈 보형물 유선하 군이 8.6%, 텍스처 보형물 유선하 군이 29.4%였어요. 근막하의 6.48%는 근육하 수치에 근접합니다.
Q. 시간이 더 지나면 구형구축이 계속 늘어나나요?
A. 이 연구의 Kaplan-Meier 분석에서는 그렇지 않았습니다. 2년 시점이 정점(8.26%)이었고, 7년 이후로는 6.51~6.86%로 거의 일정했어요. 발생할 사람에게서는 비교적 초기에 발생하고, 그 후로는 누적이 둔화되는 패턴입니다.
Q. 본 논문 환자들은 어떤 보형물을 사용했나요?
A. Nagor 사의 라운드 텍스처 보형물 단일 제품을 썼고, 평균 용량은 428cc였습니다. 호주에서는 이후 텍스처 보형물 사용이 제한됐기 때문에, 매끈 보형물에서도 같은 결과가 나오는지는 추가 연구가 필요해요.
Q. 보형물이 시간이 지나면 가슴을 위로 올려주나요?
A. 데이터로 보면 그렇지 않습니다. 본 연구에서 흉골상절흔-유두 거리는 평균 6.2%만 변했어요. 위로 올라가 보이는 효과는 유두 위치 변화가 아니라, 유두 아래쪽 가슴 조직이 늘어나면서(IMC-N +40%) 생기는 시각적 효과입니다.
이 논문을 읽고 정리한 세 가지 포인트
첫째, 근막하 가슴성형의 10년 안전성 데이터가 처음으로 정리됐습니다.
783명, 평균 추적 72개월, 구형구축 6.48%, 전체 합병증 14.2%라는 수치가 한 술자·한 보형물의 균질한 데이터로 제시됐어요. 근막하 방식이 더 이상 "추적이 짧아 검증이 부족한 기법"이 아니라는 의미입니다.
둘째, LSM 20mm가 환자 선별의 객관적 기준이 됐습니다.
모호했던 "가슴 조직이 충분한가"라는 판단이 캘리퍼로 측정 가능한 수치로 바뀌었어요. LSM 20mm 이상이면 안정적, 10~20mm는 사전 고지 필요, 10mm 미만은 부적합이라는 단순한 의사결정 트리가 만들어졌습니다.
셋째, 이 연구에도 한계는 있습니다.
단일 술자·단일 보형물·단일 기관 데이터이고, 무작위배정(RCT)이 아니에요. 호주에서 텍스처 보형물 사용이 제한되기 전 데이터라서 매끈 보형물에서도 같은 결과가 나올지는 별도 검증이 필요합니다. 일반화에는 신중해야 한다는 뜻이에요.
결론은 명확합니다. 근막하 방식은 적절한 환자에게 적용했을 때 10년 시점에서 근육하에 근접한 안전성을 보여줬어요. 다만 누구에게나 적합한 기법은 아닙니다. 개인에 따라 효과와 부작용이 다를 수 있으며, 본 글은 진단·치료를 대체하지 않습니다.
참고 문헌: Brown T. A Comprehensive Outcome Review of Subfascial Breast Augmentation over a 10-Year Period. Plast Reconstr Surg. 2020;146(6):1249–1257.
본 포스팅은 위 논문을 의학적 전문 지식을 바탕으로 일반인이 이해하기 쉽게 해설한 내용입니다. 개인의 수술 결과는 체형, 보형물 종류, 집도의 기법, 수술 환경에 따라 다를 수 있으며, 본 글은 진단·치료를 대체하지 않습니다.
자주 묻는 질문
Q.근막하 방식은 모든 사람에게 적합한가요?
Q.구형구축 6.48%는 높은 편인가요, 낮은 편인가요?
Q.시간이 더 지나면 구형구축이 계속 늘어나나요?
Q.본 논문 환자들은 어떤 보형물을 사용했나요?
Q.근막하와 근육하 중 어느 쪽이 회복이 빠른가요?
Q.보형물이 시간이 지나면 가슴을 위로 올려주나요?
Q.운동을 많이 하는 경우 근막하가 더 적합한가요?
이 글의 내용은 일반적인 정보 제공을 목적으로 합니다. 윈느성형외과에서는 환자의 조직 상태, 흉곽 구조, 이전 수술 이력 등 개인별 조건을 함께 고려한 상담을 진행하고 있으며, 정확한 진단과 수술 계획은 성형외과 전문의 진료를 통해 결정됩니다.
