이중평면과 근막하, 무엇을 기준으로 고를까

'이중평면이 좋아요, 근막하가 좋아요?'

상담에서 가장 자주 듣는 질문 중 하나입니다. 그런데 이 질문에는 답을 드리기 어렵습니다. 먼저 말씀드리면, 두 술기 사이에 우열은 없고, 본인 조직이 보형물을 덮어줄 수 있는지가 먼저 결정됩니다. 그다음에 이중평면이냐 근막하냐 하는 삽입층이 따라옵니다.

이 글은 삽입층 이야기를 한 편으로 끝내려고 썼습니다. 보형물이 들어갈 수 있는 층부터 정리하고, 이중평면(Dual Plane)과 근막하(Subfascial)가 어떤 구조인지, 각각의 근거 논문이 무엇을 보여 줬는지, 구형구축과 회복은 어떻게 다른지, 그래서 제가 무엇을 재서 나누는지 순서대로 갑니다.

보형물이 들어갈 수 있는 네 가지 층

가슴은 위에서부터 피부, 유선, 근막, 대흉근 순으로 겹쳐 있습니다. 이 중 어디를 여느냐가 그대로 술기 이름이 됩니다. 대흉근의 모양과 발달 정도에 따라 유리한 층이 달라져요. 삽입층 종류를 먼저 알아 두면 상담이 훨씬 수월합니다.

'이중평면이 근육하 아닌가요?'라고 물으시는 분이 많은데, 둘은 다릅니다. 완전 근육하는 보형물 전체가 대흉근 아래에 있어서 근육이 보형물 아래쪽까지 누릅니다. 그래서 모양이 단단해 보이고, 근육을 쓸 때마다 변형이 큽니다.

삽입층은 절개 위치와 별개의 결정이에요. 근막하도 이중평면도 밑선 절개나 겨드랑이 절개와 조합할 수 있습니다. 실제 진료에서 쓰는 표준은 이중평면과 근막하 둘입니다. 아래에서 이 두 가지를 나눠 보겠습니다.

이중평면, 위치가 아니라 분리 정도

이중평면에서 중요한 것은 '어디에 넣느냐'가 아니라 대흉근을 어디까지 분리하느냐입니다. 근육 아래에 보형물을 넣되, 아래쪽에서 대흉근과 유선 사이를 일정 범위 떼어 놓습니다. 그러면 한 사람의 가슴 안에 두 개의 층이 동시에 생깁니다.

• 윗부분: 대흉근이 보형물을 덮어 윗가슴 라인이 자연스럽게 이어지고, 마른 체형에서도 가장자리 비침과 잔주름을 가려 줍니다.
• 아랫부분: 근육을 떼어 놓아 보형물이 유선과 직접 만나고, 아래쪽 볼륨이 둥글게 살아납니다.

서로 다른 두 평면(plane)을 한 환자에게서 함께 쓴다고 해서 붙은 이름입니다. Tebbetts가 1992년 1월부터 1998년 3월까지 468명을 수술하며 정리해 2001년에 발표한 개념입니다(Tebbetts, Plastic and Reconstructive Surgery 2001).

이 방식이 왜 나왔는지를 알면 이해가 빠릅니다. 논문의 출발점은 어느 한 층만 쓰면 반드시 대가를 치른다는 문제의식이었습니다. 유선 아래(retromammary), 부분 근육하(partial retropectoral), 완전 근육하(total submuscular) 세 가지 모두 각각의 적응증이 있지만, 동시에 각각의 단점도 뚜렷했습니다. 특히 유선만 처진 가슴이나 아래쪽이 좁게 수축된 가슴에서는 어느 한 층으로도 모양이 잘 나오지 않았습니다.

그래서 한 환자 안에서 두 층을 섞자는 것이 이중평면의 발상입니다. 위쪽 조직 커버는 확보하면서, 아래쪽은 보형물과 조직이 자연스럽게 맞물리게 만드는 구조입니다.

이중평면에도 대가는 있습니다

장점만 있는 술기는 아닙니다. 상담에서 미리 말씀드리는 단점이 네 가지 있습니다.

• 회복이 조금 더 깁니다: 근육을 박리하기 때문에 초기 통증과 운동 제한이 근막하보다 길어집니다.
• 대흉근을 쓸 때 모양이 변할 수 있어요: 푸시업이나 벤치프레스처럼 가슴을 직접 쓰는 동작에서 보형물이 눌리거나 위로 밀려 보입니다.
• 박리 정확도가 결과를 좌우합니다: 어디까지 분리하느냐가 곧 결과라서, 같은 이름의 수술이라도 편차가 생겨요. 근육을 박리하는 만큼 출혈이 많아 지혈도 함께 중요해집니다.
• 근육은 시간이 지나면 얇아집니다: 나이가 들거나 체중이 줄면 근육 덮개가 얇아져, 처음에 가려졌던 가장자리가 나중에 드러날 수 있습니다.

Dual Plane 1·2·3을 가르는 것

이중평면은 하나의 기법이 아니라 분류 체계입니다. 근육과 유선을 떼어 놓는 범위에 따라 Dual Plane 1·2·3, 즉 Type I·II·III로 나뉩니다. 번호가 커질수록 분리 범위가 넓어집니다.

진료에서 제가 Type을 좁힐 때 보는 것은 세 가지입니다. 셋 다 손으로 만져 볼 수 있는 항목이라, 술자의 취향이 아니라 가슴 상태가 번호를 정합니다.

• 유선과 근막이 붙어 있는 정도: 강하게 붙어 있으면 보형물을 근육 아래에 넣어도 유선이 따라 펴지지 않아요. 그러면 근육 윤곽과 유선 윤곽이 따로 보이는 이중 윤곽이 생깁니다.
• 밑선 위에 유선이 분포하는 비율: 유선이 밑선 아래로 내려와 있을수록 넓은 분리가 필요합니다. Type II와 Type III를 가르는 기준입니다.
• 유선이 늘어난 정도: 핀치 테스트와 유두에서 밑선까지의 거리로 봅니다. 거리가 짧고 유선이 단단하게 응축돼 있으면 별도의 접근이 필요합니다.

Type III는 처짐의 종류를 가려서 씁니다

Type III가 유선 처짐에 쓰이다 보니 '거상술 대신 이중평면으로 되나요'라는 질문을 받습니다. 여기서 처짐의 종류를 나눠야 해요. 피부는 늘어나지 않았는데 유선만 내려온 상태라면 넓게 분리한 보형물이 유선을 안에서 펴 주면서 처져 보이는 외관이 함께 좋아질 수 있습니다. 반면 피부까지 늘어난 처짐은 보형물로 해결되지 않고, 오히려 무거워져 더 내려옵니다. 이 경우는 거상술을 함께 검토합니다. 처짐의 종류는 유두 위치와 피부 여유를 재서 가립니다.

Type은 상담이 아니라 수술 중에 확정됩니다

여기서 한 가지 말씀드릴 것이 있습니다. Type은 상담에서 미리 단정하기 어렵습니다. 누적 3,500여 례(2026년 1월 기준)를 직접 집도하면서 정리된 방식은 이렇습니다.

상담에서는 유두 위치와 유선-근육이 붙어 있는 정도를 보고 범위만 좁혀 둡니다. 실제 값은 수술 중에 근육 하연을 어디까지 박리했을 때 유선이 자연스럽게 펴지는지를 보고 정합니다. 그래서 저는 'Dual Plane 3으로 하겠습니다'라고 미리 못 박지 않아요. 대신 어떤 경우에 더 박리하게 되는지를 먼저 설명드립니다.

번호가 클수록 좋은 수술도 아닙니다. 분리 범위가 넓어질수록 근육이 잡아 주는 힘이 줄고 출혈과 변형 위험도 함께 올라갑니다. 처짐이 없는 분에게 Type III를 적용하면 오히려 보형물이 아래로 쏠릴 수 있습니다. 내 가슴 상태에 맞는 번호가 있을 뿐입니다.

근막하, 근막 한 겹을 남기는 층

근막하는 보형물을 대흉근 위, 근막 아래에 넣습니다. 근막은 대흉근 표면을 덮는 결합조직층으로, 부위에 따라 0.5~0.7mm 정도로 얇지만 보형물을 위에서 잡아 주는 역할을 합니다. 술기의 핵심은 이 얇은 막을 근육에서 찢지 않고 떼어 내는 것이라, 이중평면과는 다른 종류의 정밀함이 필요해요.

Graf 등이 1998년 10월부터 2001년 9월까지 263명에게 시행하고 2003년에 보고하면서 개념이 알려졌습니다(Graf 등, Plastic and Reconstructive Surgery 2003). 이 보고에서 든 이점은 세 가지였습니다. 근육 아래에 넣을 때 생기는 보형물 변형을 피할 수 있어요. 보형물과 피부 사이에 조직을 한 층 더 남길 수 있고, 유선 바로 아래에 넣을 때 두드러지는 가장자리도 줄어듭니다. 다만 저자들도 전체 이환율 자체는 다른 술기와 비슷하다고 정리했습니다.

근막하의 약점은 오랫동안 장기 추적 자료가 없다는 것이었어요. 대부분의 보고가 1~2년 추적에 그쳤습니다. 이 빈칸을 채운 연구가 아래 783명 자료입니다.

783명을 10년 추적한 결과

한 술자가 2008년부터 2018년까지 한 종류의 보형물로 수술한 783명을 평균 6년, 최대 11.5년 추적한 연구예요(Brown, Plastic and Reconstructive Surgery 2020). 술자와 보형물 변수를 통제한 자료라 근막하 자체의 성적을 보기에 좋습니다. 여기서 나온 기준을 저는 상담에 그대로 씁니다.

• 전체 합병증은 14.2%였고 대부분 경미했습니다.
• 가장 흔한 것은 구형구축 6.48%였습니다.
• 혈종 1.8%, 잔주름(리플링) 0.8%, 위치 이상 0.6%, 파열 0.5%로 나머지는 1% 안팎이었어요.
• 감염과 운동 시 변형은 0건이었습니다.

구형구축의 시간 분포가 특징적이에요. 누적 위험은 수술 2년 시점에 8.26%로 가장 높았고, 7년 이후로는 6.5~6.9%로 거의 일정했습니다. 오래 둘수록 계속 늘어나는 게 아니라, 생길 사람에게서 초기 2~3년 안에 생긴다는 뜻이에요. 그래서 첫 2년의 검진이 중요합니다.

흉골 옆 두께 20mm, 근막하를 가르는 숫자

이 연구가 더 중요한 이유는, 누가 근막하에 맞고 누가 맞지 않는지를 숫자로 갈랐다는 점입니다. 기준은 흉골 바깥쪽 가장자리, 네 번째 갈비뼈 높이에서 캘리퍼로 잰 연조직 두께였습니다. 손가락으로 집는 핀치 테스트보다 재현성이 높아요.

구형구축이 생긴 경우도 이 부위가 20mm 미만인 것과 뚜렷하게 연관돼 있었습니다(상관계수 0.57). 잔주름이 나타난 6명은 전원 수술 뒤 체중이 줄었고, 5명은 처음부터 이 두께가 3~8mm로 얇았으며 1명은 28mm였다가 18mm까지 떨어진 경우였어요. 수술 시점의 두께만이 아니라 앞으로의 체중 변화까지 봐야 한다는 뜻입니다. 조직이 얇으면 근막 한 겹으로는 부족합니다.

예외가 하나 있어요. 운동선수처럼 체지방이 아주 낮아 이 두께가 10mm에 못 미치는데 근육 아래 삽입이 운동 수행을 방해하는 경우입니다. 저자는 이때 근막하가 절충안이 될 수 있다고 봤습니다. 다만 잔주름 가능성을 알고 고르는 선택이에요.

가슴은 위로 올라가는 게 아니라 아래가 늘어납니다

같은 연구에 형태 변화 숫자가 있습니다. 수술 12주 뒤 유두에서 밑선까지의 거리가 40% 늘어난 반면, 쇄골 사이 홈에서 유두까지의 거리는 6.2%만 변했습니다. '보형물을 넣으면 가슴이 올라간다'는 말은 정확하지 않아요. 유두는 거의 제자리이고, 유두 아래쪽 조직이 늘어나면서 들려 보이는 것입니다. 그래서 처짐이 있는 분을 근막하만으로 해결하려 하면 시간이 지나 더 처져 보일 수 있습니다.

사이즈 만족도도 재 봤어요. 12주 뒤 11.6%는 조금 더 큰 보형물을, 2.7%는 조금 더 작은 보형물을 골랐을 거라고 답했지만, 실제로 크기를 바꾸는 재수술은 1.3%에 그쳤습니다. 마음의 아쉬움과 재수술을 결심할 만큼의 차이는 다르다는 뜻이에요. 저는 수술 전에 가슴 폭과 조직 두께로 가능한 범위를 먼저 정하고, 그 안에서 크기를 고르게 합니다.

근육 아래와 나란히 놓으면

이 논문은 자기 결과를 근육하 삽입의 메타분석 수치와 나란히 놓은 표를 실었습니다. 직접 비교가 아니라 간접 비교라는 한계는 있지만, 방향은 분명해요.

정리하면 구형구축 한 항목은 근육 아래가 유리하고, 위치 이상·잔주름·운동 시 변형은 근막하가 유리합니다. 어느 쪽이 이기는 표가 아니라, 무엇을 우선할지 정하는 표예요. 조직이 얇아 잔주름이 걱정인 분과 운동 시 변형이 걱정인 분은 답이 다릅니다.

한계도 짚어 둘게요. 한 술자, 한 기관, 한 종류의 텍스처 보형물 자료이고 무작위 비교가 아닙니다. 매끈한 표면 보형물에서 같은 결과가 나올지는 따로 확인이 필요해요.

가슴 구형구축은 삽입층에 따라 달라질까

'근육 아래에 넣으면 구형구축이 안 생기나요?'라는 질문을 자주 받습니다. 층에 따른 경향은 있지만, 층 하나로 정리되지는 않습니다.

먼저 용어부터 정리하겠습니다. 구형구축은 보형물 주변에 자연스럽게 생기는 피막이 비정상적으로 두꺼워지고 단단해지는 상태를 말합니다. 임상에서는 Baker 분류로 네 단계를 나눕니다.

• Baker I: 보이지도 만져지지도 않는 상태입니다. 피막 자체는 모든 보형물에 생기므로 합병증이 아닙니다.
• Baker II: 만졌을 때 약간 단단하지만 겉모습은 정상입니다.
• Baker III: 단단하고 모양 변화가 눈에 보이기 시작합니다.
• Baker IV: 단단하면서 통증을 동반합니다.

아래에서 말씀드리는 수치는 대부분 재수술을 검토하는 단계인 Baker III~IV 기준입니다.

덴마크 등록자료로 2,277명을 평균 1.6년 추적한 연구가 이 부분을 잘 보여줍니다(Henriksen 등, Annals of Plastic Surgery 2005). 이 연구에서 근육하 삽입은 Baker III~IV 구형구축 위험을 0.3배로 낮췄습니다(95% 신뢰구간 0.2~0.8). 여기까지는 흔히 알려진 이야기와 같습니다.

그런데 같은 연구에서 재수술이 필요한 합병증 전체로 보면 결과가 뒤집힙니다. 밑선 절개와 유선 아래 삽입이 오히려 수술이 필요한 합병증 위험을 낮추는 쪽과 연관돼 있었습니다. 이 연구에서 재수술 사유 1위는 구형구축이 아니라 보형물 변위(38%)였고, 구형구축은 16%였습니다. 350mL를 넘는 보형물은 수술이 필요한 합병증 위험을 2.3배로 올렸습니다.

정리하면 이렇습니다. 근육 아래로 넣으면 구형구축 쪽은 유리하지만, 변위나 변형 쪽은 불리해질 수 있습니다. 앞의 783명 자료와 같은 그림이에요. 가슴수술 차이를 층 하나로 줄여 말할 수 없는 이유가 여기 있습니다.

근육이 덮으면 왜 구형구축이 적을까

세 가지로 설명합니다. 대흉근이 유관의 세균과 보형물 사이를 물리적으로 막아 주고, 근육의 풍부한 혈류가 염증을 빨리 처리하며, 일상 동작에서 근육이 보형물 위쪽을 계속 움직여 피막이 한 방향으로 굳는 것을 줄인다는 설명이에요. 어느 하나가 아니라 셋이 함께 작용한다고 봅니다. 구형구축의 원인과 예방, 치료 전체는 구형구축, 가슴이 딱딱해지기 시작할 때 나타나는 신호에 따로 정리해 두었습니다.

층보다 크게 작용하는 것

구형구축은 삽입층 하나가 아니라 출혈, 세균 오염, 보형물 표면, 박리 정확도, 개인의 피막 반응이 함께 작용합니다. 이 중 수술장에서 관리할 수 있는 것이 세균 오염입니다.

Adams 등이 42,035개의 보형물을 평균 11.7년 추적한 보고에서, 세균 오염을 줄이는 14단계 절차를 지킨 경우 전체 구형구축은 2.2%였고 보형물 연관 역형성 대세포 림프종은 보고되지 않았습니다(Adams 등, Plastic and Reconstructive Surgery 2017). 절차에는 피부 소독, 항생제 용액 세척, 유두 격리, 박리 공간을 보형물에 정확히 맞추기, 노출 시간 단축, 철저한 지혈이 들어갑니다.

회복 단계에서 환자분이 하실 수 있는 것도 있습니다. 처방 약을 정해진 기간 드시고, 4주까지 보정 속옷을 유지하고, 잘 때 한쪽으로 눌리지 않게 하고, 상체 운동을 미루고, 금연과 절주를 지키는 것이에요.

두 술기를 한눈에 비교하면

앞의 근거를 항목별로 모으면 이렇게 됩니다. 한쪽이 전부 이기는 항목표가 아니라는 점을 먼저 봐 주세요.

제가 두 술기를 나누는 기준

순서가 있습니다. 조직이 보형물을 덮을 수 있는지가 먼저고, 운동량은 그다음, 처짐은 그다음입니다.

• 1순위 · 조직 두께: 핀치 테스트로 윗부분 피부와 조직을 집었을 때 2cm 이상이면 근막하가 선택지에 들어옵니다. 2cm가 안 되는 마른 체형이면 보형물 가장자리가 만져지거나 잔주름이 비칠 수 있어요. 그래서 윗부분을 근육이 덮어 주는 이중평면을 먼저 권합니다. 783명 연구의 흉골 옆 20mm 기준과 같은 이야기입니다.
• 2순위 · 대흉근 사용량: 웨이트나 필라테스처럼 대흉근을 강하게 쓰면 이중평면에서 움직임이 눈에 띌 수 있습니다. 이럴 때는 근막하가 유리합니다. 대흉근이 발달해 있으면 박리 자체로 회복이 길어지는 것도 함께 봅니다.
• 3순위 · 처짐 정도: 유선만 가볍게 내려온 경우에는 이중평면 Type II·III로 함께 다룹니다. 피부까지 늘어난 처짐은 보형물만으로는 해결되지 않아 거상술 병행을 검토합니다. 처짐이 뚜렷한데 근막하만 고르면 시간이 지나 더 내려와 보입니다.

정리하면 마른 체형에 피부가 얇으면 이중평면, 표준·통통 체형이면서 운동량이 많고 빠른 회복이 우선이면 근막하 쪽입니다. 어느 쪽이 우월한 술기라기보다, 덮을 조직이 있느냐가 먼저 결정되고 그다음에 층이 따라옵니다.

회복과 통증은 얼마나 다를까

큰 흐름은 두 술기가 비슷합니다. 차이는 초기 1~2주에 몰려 있어요.

통증 자체는 걱정하시는 것만큼 높지 않습니다. 225명을 면담한 보고에서 가슴수술 평균 통증은 10점 만점에 5.9점, 평균 결근 기간은 6.6일이었습니다(Swanson, Plastic and Reconstructive Surgery 2013). 다만 이 연구는 전원 근육하 삽입이고 보형물도 대부분 식염수라 지금 국내 조건과는 차이가 있습니다. 이중평면이 이 평균보다 조금 높은 편이지만 1주 차에 빠르게 좋아집니다.

회복 속도는 삽입층만으로 정해지지 않아요. 박리 범위, 출혈량, 수술 시간, 보형물 크기가 함께 작용합니다. 같은 이중평면이라도 출혈이 적고 박리가 정확하면 회복이 빠릅니다.

상담에서 확인하면 좋은 것

어느 층을 권받든, 아래 항목이 상담에서 다뤄졌는지 보시면 됩니다. 이 글의 근거가 전부 이 항목으로 모입니다.

1. 조직 두께를 실제로 쟀는지: 핀치 테스트나 캘리퍼로 윗가슴과 흉골 옆 두께를 재고, 그 숫자로 층을 설명하는지 봅니다.
2. 운동 습관을 물었는지: 대흉근을 얼마나 쓰는지에 따라 이중평면의 움직임 변형 가능성이 달라집니다.
3. 처짐의 종류를 가렸는지: 유선만 내려온 것인지 피부까지 늘어난 것인지에 따라 Type과 거상술 여부가 갈립니다.
4. 체중 변화 계획을 물었는지: 근막하는 체지방이 줄면 잔주름이 생길 수 있어, 다이어트 계획이 있으면 미리 반영해야 합니다.
5. 대가를 설명했는지: 이중평면의 회복과 변형, 근막하의 가장자리와 구형구축 경향을 둘 다 들었는지 봅니다. 장점만 들었다면 다시 물어보세요.

정리

1. 이중평면은 하나의 기법이 아니라 근육을 어디까지 분리하느냐의 분류 체계입니다.
2. 선택의 1순위는 조직 두께이고, 운동량과 처짐은 그다음입니다.
3. 근막하는 흉골 외측 연조직 20mm 이상에서 안정적이고, 10mm 미만에서는 권하지 않으며, 체중 변화 계획까지 봐야 합니다.
4. 근막하 10년 자료에서 구형구축은 6.48%로 근육 아래보다 높지만, 위치 이상·잔주름·운동 시 변형은 훨씬 적었습니다.
5. 구형구축은 삽입층 하나로 정해지지 않으며, 세균 오염 관리와 회복 관리가 함께 작용합니다.
6. 상담에서는 두께를 쟀는지, 운동과 처짐과 체중 계획을 물었는지, 대가를 설명했는지를 보시면 됩니다.

참고 자료

1. Tebbetts JB. "Dual plane breast augmentation: optimizing implant-soft-tissue relationships in a wide range of breast types." Plastic and Reconstructive Surgery. 107(5):1255-1272, 2001. (468명 · 1992년 1월~1998년 3월)
2. Graf RM, Bernardes A, Rippel R, et al. "Subfascial breast implant: a new procedure." Plastic and Reconstructive Surgery. 111(2):904-908, 2003. (263명 · 1998년 10월~2001년 9월)
3. Brown T. "A Comprehensive Outcome Review of Subfascial Breast Augmentation over a 10-Year Period." Plastic and Reconstructive Surgery. 146(6):1249-1257, 2020. (783명 10년 추적 · 구형구축 6.48% · 흉골 외측 연조직 20mm 기준)
4. Henriksen TF, Fryzek JP, Hölmich LR, et al. "Surgical intervention and capsular contracture after breast augmentation: a prospective study of risk factors." Annals of Plastic Surgery. 54(4):343-351, 2005. (2,277명 · 평균 1.6년 추적)
5. Adams WP, Culbertson EJ, Deva AK, et al. "Macrotextured Breast Implants with Defined Steps to Minimize Bacterial Contamination around the Device: Experience in 42,000 Implants." Plastic and Reconstructive Surgery. 140(3):427-431, 2017. (42,035개 · 평균 11.7년 추적)
6. Swanson E. "Prospective outcome study of 225 cases of breast augmentation." Plastic and Reconstructive Surgery. 131(5):1158-1166, 2013. (225명 · 평균 통증 5.9점 · 평균 결근 6.6일)

이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 합니다. 개인의 조직 상태와 체형에 따라 결과가 다를 수 있으며, 정확한 진단과 수술 계획은 성형외과 전문의 진료를 통해 결정됩니다.

윈느성형외과는 환자의 조직 상태, 흉곽 구조, 이전 수술 이력 등 개인별 조건을 함께 고려한 1:1 상담을 진행합니다.